問い合わせ先:施設・介護サービス班

TEL:0958952431
(定員:5000人)
※は必須入力

基本情報

法人名


担当者名


郵便番号(半角・ハイフン無し)

住所


電話番号(半角・ハイフン無し)


申込内容

貴事業所のサービス種類をお選び下さい。


貴事業所名をご記入下さい。

使用した年月日をご記入下さい。記載例:令和3年7月7日

抗原簡易キットの使用数をご記入下さい。記載例:10個

そのうち、検査結果による陽性者数をご記入下さい。

抗原簡易キットが期限切れになり、廃棄した場合、廃棄した年月日をご記入下さい。記載例:令和3年12月24日

廃棄した抗原簡易キット数をご記入下さい。記載例:10個

FAX番号をご記入下さい

※ 収集された個人情報に関しては適切に管理を致します。