問い合わせ先:健康づくり班

TEL:0958952492
(定員:10000人)
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基本情報

氏名
 名
郵便番号(半角・ハイフン無し)

住所


電話番号(半角・ハイフン無し)


 メールアドレス


性別

男性 女性 
年齢


申込内容

代表者個人の目標(取組内容)

代表者個人の健診受診状況


 グループの目標(取組内容)

以下、グループで登録する場合を除き省略可

 グループの取組分野


 代表者の活動資材


 【グループメンバー2】氏名

 【グループメンバー2】年齢

 【グループメンバー2】性別

※統計上必要なため、戸籍上の性別をご入力下さい。


 【グループメンバー2】個人の目標(取組内容)

 【グループメンバー2】健診受診状況


 【グループメンバー2】活動資材


 【グループメンバー3】氏名

 【グループメンバー3】年齢

 【グループメンバー3】性別

※統計上必要なため、戸籍上の性別をご入力下さい。


 【グループメンバー3】個人の目標(取組内容)

 【グループメンバー3】健診受診状況


 【グループメンバー3】活動資材


 【グループメンバー4】氏名

 【グループメンバー4】年齢

 【グループメンバー4】性別

※統計上必要なため、戸籍上の性別をご入力下さい。


 【グループメンバー4】個人の目標(取組内容)

 【グループメンバー4】健診受診状況


 【グループメンバー4】活動資材


 【グループメンバー5】氏名

 【グループメンバー5】年齢

 【グループメンバー5】性別

※統計上必要なため、戸籍上の性別をご入力下さい。


 【グループメンバー5】個人の目標(取組内容)

 【グループメンバー5】健診受診状況


 【グループメンバー5】活動資材


ご登録いただいた内容は、活動資材、健康情報等の送付及び本制度の運用・改善に使用いたします。そのため、今後、県及び市町から健康に関するイベント情報やアンケート調査のご協力依頼などを代表者様あてに送付してもよろしいでしょうか。


※ 収集された個人情報に関しては適切に管理を致します。