問い合わせ先:家畜衛生班

TEL:0958952951
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基本情報

氏名
 名
ふりがな
 名
住所


電話番号(半角・ハイフン無し)


メールアドレス


畜種

下記の選択肢から入力してください。その他の場合は、その畜種名を記載してください。

 管理する農場名・衛生管理区域名1

衛生管理区域1の代表住所

(管理者住所と同じ場合は、「管理者住所と同じ」を選択してください。異なる場合は、「その他」を選択後、住所を入力してください。)

 管理する農場名・衛生管理区域名2

(管理する農場が複数ある場合は、農場毎の報告が必要です。複数管理する場合は、「その他」を選択後、記載してください。)

 衛生管理区域2の代表住所

 管理する農場名・衛生管理区域名3

(管理する衛生管理区域名2と同様です。)

 衛生管理区域3の代表住所

 他に管理する衛生管理区域がある場合は、以下に区域名と住所を記載してください。

担当の獣医師または家畜診療施設名

メールを使用可能な媒体

主に利用する媒体を選択してください。その他の場合は、記入欄に媒体を入力してください。

入力いただいた個人情報の取扱いについては、家畜衛生に関する情報の共有及び飼養衛生管理者制度の運用等の改善のみを目的として利用し、それ以外の目的では利用いたしません。

同意いただける場合にのみ、承諾のチェックをお願いします。
(記入例)
・※氏名   
長崎 太郎
・※ふりがな
ながさき たろう
・※住所
諫早市〇〇町〇ー〇
・※電話番号(半角・ハイフンなし)
080××××〇〇〇〇
・※メールアドレス
NAGASAKI@〇〇.jp
・※畜種
その他
山羊
・管理する農場名・衛生管理区域名
Nファーム
・※当該衛生管理区域の代表住所
その他
長崎市〇〇町△ー×
・複数の農場を管理している場合
Aファーム
Bファーム
・※担当の獣医師または家畜診療施設名
農業共済組合
・※メールを使用可能な媒体
スマートフォン 

※ 収集された個人情報に関しては適切に管理を致します。