問い合わせ先:地域づくり推進課

TEL:0958952241
※は必須入力

基本情報

氏名
 名
ふりがな
 名
郵便番号(半角・ハイフン無し)

住所


電話番号(半角・ハイフン無し)


メールアドレス


生年月日(西暦)


性別

男性 女性 

申込内容

利用される方の人数(お子様を含む)

利用される方のうち、お子様の人数

 利用される方のうち、お子様の年齢(1人目)

 利用される方のうち、お子様の人数(2人目)

 利用される方のうち、お子様の人数(3人目)

移住の際の家族形態

ご出身

※都道府県名をご記入ください。

現在の職業

移住希望時期

訪問したい市町

(2泊3日の場合、訪問可能な市町の数は1〜3箇所となります。また、離島への航送費用等は自己負担となります。)
訪問したい理由

登録いただいた個人情報について、訪問予定の市町と共有することに同意しますか(個人情報は、長崎県への移住をお手伝いする目的のみに使用します)。

※ 収集された個人情報に関しては適切に管理を致します。