問い合わせ先:五島長崎国際トライアスロン大会事務局

TEL:0959750850
(定員:50人)
※は必須入力

申込内容

種目
2020年度JTU登録番号  (半角)

10桁の登録番号

2020年JTU登録番号チェックコード(半角)

10桁の登録番号の後に表示されている2桁の数字

登録地(加盟団体名)

参加者氏名(姓)(漢字)

(外国人はローマ字)    例:田中

参加者氏名(名)(漢字)

(外国人はローマ字)    例:太郎

参加者氏名フリガナ(姓)  (全角)

(外国人もカタカナ)     例:タナカ

参加者氏名フリガナ(名)  (全角)

(外国人もカタカナ)     例:タロウ

参加者氏名(姓)(ローマ字)(半角)

例:Tanaka

参加者氏名(名)(ローマ字)(半角)

例:Taro

参加者生年月日

例:2019/01/01

参加者年齢          例:28歳の場合→28

2020年12月31日時点の年齢を入力してください(半角数字) 

参加者性別
血液型
血液型(RH)
国籍(Nationality)     例:日本

漢字(全角)/外国人は    ローマ字(半角)

住所(郵便番号)       例:123-4567

(半角数字)

住所(都道府県)

例:長崎県

住所(市郡区町村)

住所(番地)(全角)

 住所(マンション名・号室)

自宅電話番号        例:0959-75-0850

ない場合は携帯電話番号を入力

連絡先電話番号(携帯電話・職場など)            例:090-1234-5678

昼間連絡の取れる電話

緊急連絡先名(必ず本人以外の家族等)           例:田中 花子

大会非常時の連絡先のお名前(全角)

緊急連絡先続柄 例:父、親戚など

緊急連絡先の方との関係を入力

緊急連絡先電話番号(携帯電話)               例:090-1234-5678

必ず本人以外の家族等の携帯電話番号を入力

FinisherTシャツサイズ
緊急連絡先電話番号(自宅等)               例:0959-75-0850

必ず本人以外の家族等の自宅等電話番号を入力

 保護者氏名 ※未成年のみ

未成年者の出場には保護者の同意が必要です

レース成績(大会名) 例:2019五島長崎国際トライアスロン大会

※参加条件に該当する過去3年以内総距離51.5km以上のトライアスロン大会の成績

レース成績(開催日)

例:2019/06/23

レース成績(記録)

例:12:34:56(半角)

レース成績(総合順位)

例:総合10位

レース成績(大会リザルトがわかるURL)

例:http://gototri.com/?cat=17

その他競技歴等があればご入力ください

例:水泳7年インターハイ出場 など

五島大会出場は何回ですか

2001年アイアンマンジャパン以降の五島大会参加回数(今回のエントリーは含みません 初出場の方は0を入力)

(質問1)現在、病気や外傷のため、医師の診断・検査・治療・(投薬・入院・手術)をうけていいますか?
 質問1で「はい」と答えた方はご入力ください 例:高血圧、心臓病、喘息、肺疾患 など

※血圧のお薬を常用の方は必ずご入力ください。別途処方箋の提出をお願いする場合があります。

(質問2)過去に大きな病気をしたことがありますか?
 質問2で「はい」と答えた方は病名をご入力ください

(質問3)現在常用している医薬品はありますか?
 質問3で「はい」と答えた方はご入力ください

※医薬品の名前、種別、効能等

(質問4)薬品や海洋生物に対してアレルギーがありますか?
 質問4で「はい」と答えた方はご入力ください

※特に食べ物、薬物アレルギーについては詳細にご入力お願いします。

(質問5)聴力・視力・言語について障がいがありますか?
 質問5で「はい」と答えた方は障がいについて詳細をご入力ください。

(質問6)その他に大会医療スタッフに知っておいてほしいことがありますか?
 質問6で「はい」と答えた方はご入力ください

大会誓約書(URL:)の内容を確認し、記載内容に同意しますか
申込内容を再度確認し、相違ありませんか

※お申込後の情報変更はできません
【注意】
※必ず五島市ふるさと納税特設サイト( URL:https://furusato-goto.jp/ )から12万円以上のふるさと納税を行い、返礼品として「五島長崎国際トライアスロン大会出場権」を申込完了した後に、こちらの参加申込を入力してください。
※参加条件を満たしていない場合や健康上問題がある場合、虚偽の申請が確認された場合、大会運営に支障をきたすことが予想される場合等により出場をお断りする場合があります。
その場合でも、ふるさと納税はキャンセルできません。
※ふるさと納税は必ず参加する本人名義で行ってください。また、出場権を譲渡することもできません。 

※ 募集人数に達した時点で、募集を終了いたします。
※ 収集された個人情報に関しては適切に管理を致します。